Briefing de recherche de décembre : Ce que nous lisons

Posté par Christine Okiomah

Bonne année! La période des Fêtes est peut-être terminée, mais les chercheurs en politique de la santé continuent d’apporter des cadeaux à notre domaine. En décembre, nous avons lu des informations sur les perturbations de la couverture de l’assurance maladie, la population non assurée et les lacunes dans la surveillance du réseau des prestataires. Ce résumé mettra en évidence les principales conclusions de ces articles, ainsi que leur pertinence pour notre travail.

Jacques b. Kirby, Leticia M. Noogera, Jingxuan Gao, K. Robin Yabrov et Stacy A. Fediwa, Past Disturbances in Health Insurance Coverage and Access to Care Among Insured Adults, American Journal of Preventive Medicine, décembre 2022. Les auteurs ont utilisé les données du Medical Expenditure Panel Survey et Insurance Survey National Health Service pour estimer la relation entre les lacunes de la couverture d’assurance maladie et l’accès inadéquat aux soins de santé, y compris toute association persistante après le rétablissement de la couverture. La période de couverture de l’assurance maladie observée était antérieure d’environ douze mois à la période d’examen des résultats de l’accès à l’assurance-maladie, ce qui a permis aux auteurs de voir certains effets durables des interruptions de couverture.

ce que tu trouves

• Près de 8 % des adultes non âgés avaient au moins une lacune de couverture au cours de l’année précédente
  • Seuls 2 % n’ont pas été assurés pendant toute l’année, tandis que les autres ont connu des lacunes de couverture comprises entre un et onze mois.
  • Le fait d’avoir un faible revenu familial, une éducation limitée, un mode de vie moins sain et une vision négative de la valeur de l’assurance maladie étaient particulièrement associés à des interruptions antérieures de la couverture d’assurance.
• Une lacune dans la couverture de l’assurance maladie au cours de la période d’enquête était associée à un besoin médical non satisfait et à l’absence d’une source habituelle de soins, même en contrôlant des variables telles que l’âge, le sexe, la race, l’origine ethnique, le revenu et d’autres caractéristiques démographiques.
  • Par rapport au groupe bénéficiant d’une couverture continue, la proportion d’individus sans « source habituelle d’aidant naturel » dans les années suivant la période d’observation de l’assurance maladie était supérieure de plus de 11 points de pourcentage dans le groupe avec un écart de couverture de plus de quatre mois, et plus du double de personnes non assurées pendant toute la période de suivi de l’assurance.
  • Les personnes avec un écart de couverture d’au moins quatre mois étaient deux fois plus susceptibles de signaler un besoin médical non satisfait après des années de perturbation, et celles avec un écart d’un à trois mois avaient un risque 47% plus élevé de besoin médical non satisfait. .

en quoi est-ce important

Avec la prochaine déconnexion de la couverture continue de Medicaid, des millions de personnes risquent de faire face à un déficit de couverture d’assurance maladie. Cette étude montre comment ces troubles sont liés à un manque d’accès aux soins de santé qui peut durer des années – un phénomène qui, selon les auteurs, démontre comment la perte d’une assurance peut créer des obstacles plus permanents à l’accès au système de santé, comme le manque de une source régulière de soins. Ces résultats soulignent la nécessité de politiques qui atténuent les risques de lacunes de couverture lors de la transition entre Medicaid et d’autres programmes de couverture.

Jennifer Tolbert, Patrick Drake et Anthony D’Amico, Key Facts on the Uninsured Population, King Faisal Foundation, décembre 2022. Les chercheurs de la KFF examinent les tendances de couverture et les caractéristiques de la population non assurée au cours de la deuxième année de la pandémie de COVID-19 (2021) .

ce que tu trouves

• En 2021, 27,5 millions, soit 10,2 %, des personnes non âgées n’étaient pas assurées, contre 28,9 millions, soit 10,9 % des personnes non âgées en 2019.
  • Les gains de couverture ont été principalement dus à l’augmentation de la couverture médicale et hors groupe pendant la pandémie, et ont été les plus notables parmi les communautés hispaniques et asiatiques ainsi que les personnes à faible revenu.
• Les personnes de couleur représentent 61,3 % de la population non assurée non âgée, même si elles ne représentent que 45,1 % de la population générale aux États-Unis.
• Plus de 80 % des personnes non assurées avaient des revenus inférieurs à 400 % du seuil de pauvreté fédéral ; Près de la moitié (48,2 %) ont des revenus inférieurs à 200 % du seuil de pauvreté fédéral.
• Près des deux tiers (64,4 %) des personnes non assurées travaillent pour un employeur qui ne leur fournit pas de couverture.
• La majorité des personnes non assurées (64 %) ont cité le coût de l’assurance comme raison pour laquelle elles n’avaient pas de couverture.
• Vingt pour cent des adultes non assurés sont allés sans soins médicaux nécessaires en raison du coût, comparativement à 5 pour cent des adultes couverts par une assurance privée et 6,1 pour cent des adultes couverts par un programme public.

en quoi est-ce important

Le dernier volet de l’analyse de KFC sur les non-assurés montre que malgré les progrès, les inégalités dans la couverture de l’assurance maladie persistent. Le coût reste le principal obstacle à la couverture, mais les caractéristiques de la population non assurée en 2021 montrent que le manque de couverture n’est pas seulement un problème socio-économique, mais un problème ethnique ; Les personnes de couleur sont plus à risque de ne pas être assurées. Alors que les parties prenantes s’efforcent de tirer parti des gains de couverture de la loi sur les soins abordables (ACA), des études comme celle-ci soulignent la nécessité de politiques axées sur les données, de sensibilisation et d’autres efforts qui traitent des disparités persistantes de couverture.

Private Health Insurance: State and Federal Oversight of Provider Networks Differ, US Government Accountability Office, décembre 2022. Le Government Accountability Office (GAO) a sondé les États, interrogé les régulateurs fédéraux et examiné la littérature ainsi que les directives et rapports fédéraux concernant les fournisseurs de services. Le Government Accountability Office décrit les conclusions relatives à la surveillance de l’adéquation des réseaux étatiques et fédéraux.

ce que tu trouves

• Entre 2019 et 2021, des responsables de 45 États (y compris le district de Columbia) ont effectué une surveillance réglementaire de l’adéquation des réseaux de fournisseurs de plans de santé individuels et collectifs ; Cinq pays n’ont pas pris de mesures pour contrôler l’adéquation du réseau.
  • Trente-deux États ont déclaré avoir examiné les réseaux de fournisseurs avant d’approuver les plans de vente, tandis que 23 États ont lancé des examens en fonction des modifications apportées aux réseaux de planification.
  • Les 45 pays participants (44) ont utilisé des critères qualitatifs ou quantitatifs pour évaluer l’adéquation du réseau
    • Trente pays ont utilisé à la fois des critères qualitatifs et quantitatifs
      • Le critère quantitatif le plus courant était le temps ou la distance maximum requis (26 États) ; Les temps d’attente maximaux pour les rendez-vous étaient moins fréquemment utilisés (10 États).
    • Neuf pays n’utilisent que des normes qualitatives.
    • Cinq États n’utilisent que des normes quantitatives.
  • Les responsables des 18 pays ayant répondu ont constaté que les réseaux des fournisseurs ne respectaient pas les normes établies en matière d’adéquation des réseaux.
    • Certains pays ont signalé que les domaines communs de non-conformité comprennent le non-respect des normes quantitatives, y compris les normes de temps et de distance, les ratios prestataires-bénéficiaires, les temps d’attente pour les rendez-vous et la participation requise de professionnels spécifiques.
  • Les répondants des pays ont identifié une variété de défis en matière de surveillance, notamment des données insuffisantes, le manque de personnel ou de logiciels pour évaluer les données d’adéquation du réseau et les difficultés d’intégration de la télésanté dans les examens de l’adéquation du réseau.
• Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont constaté qu’en août 2022, 243 émetteurs de plans de santé sur 375 ne respectaient pas les normes d’adéquation du réseau du plan 2023 (bien que les régulateurs aient noté que certains problèmes de conformité pouvaient provenir de documents incorrects).
  • En septembre 2022, CMS rapporte que tous les émetteurs vendant des plans de marché approuvés se sont conformés aux exigences applicables en matière d’adéquation du réseau.
  • Le CMS a identifié les défis auxquels il est confronté en ce qui concerne la surveillance efficace de l’adéquation du réseau, y compris la nature dynamique des réseaux de fournisseurs (qui peut changer au fil du temps) et le manque de capacité à mener des efforts de surveillance continue.
• La surveillance par les régulateurs étatiques et fédéraux a identifié plusieurs problèmes avec les répertoires de fournisseurs
  • Douze États interrogés ont systématiquement examiné les répertoires de prestataires ; Certains de ces cas sont appelés fournisseurs d’échantillons à froid pour confirmer la capacité du consommateur à prendre rendez-vous avec le fournisseur.
  • Pour le plan 2020, CMS a sélectionné sept assureurs du plan de marché pour son examen annuel de conformité et a constaté que tous les sept avaient au moins un problème de preuve de fournisseur, comme des coordonnées incorrectes ou une référence incorrecte à un fournisseur comme acceptant de nouveaux patients.
  • Pour les années du plan 2017-2021, le CMS a systématiquement détecté des écarts entre les données du réseau des fournisseurs et les études des clients mystères, y compris la découverte que moins de la moitié (47 %) d’un groupe sélectionné de fournisseurs répertoriés disposaient d’informations exactes et complètes.

en quoi est-ce important

L’établissement de normes et la supervision de l’adéquation du réseau sont essentiels pour garantir que les inscrits ont accès aux services couverts. Lorsque les compagnies d’assurance ne parviennent pas à offrir des réseaux adéquats, les personnes inscrites peuvent faire face à des factures importantes de la part de fournisseurs hors réseau ou peuvent être incapables d’obtenir les soins nécessaires en raison du coût ou de l’incapacité de parcourir de longues distances. Les lacunes dans les réseaux de prestataires ont un impact disproportionné sur les communautés marginalisées, en particulier les zones rurales qui ont des options de soins de santé limitées. Cependant, il est prouvé que les réseaux de prestataires deviennent de plus en plus étroits, en particulier sur les marchés de l’assurance maladie, où les compagnies d’assurance se livrent une concurrence féroce pour offrir les primes les plus basses. Le rapport du GAO montre que la surveillance de l’adéquation du réseau des plans et la responsabilisation des assureurs peuvent être un défi pour les régulateurs étatiques et fédéraux. Plus récemment, l’administration Biden a établi des normes quantitatives d’adéquation du réseau pour le marché facilité par le gouvernement fédéral et a renforcé sa surveillance des plans de marché. Bien qu’il reste à voir si ces derniers efforts amélioreront de manière significative l’adéquation des réseaux de plan de marché, ils pourraient aider à arrêter la « course vers le bas du réseau » qui s’est produite dans de nombreux marchés.