Centene Corp. a accepté. La Californie a accepté de payer plus de 215 millions de dollars à la Californie pour des allégations selon lesquelles elle aurait surfacturé l’État pour ses services de pharmacie – la plus grande compensation à ce jour par le plus grand assureur Medicaid du pays pour ses pratiques de tarification des médicaments.
L’accord annoncé mercredi fait de la Californie au moins le 17e État à régler des réclamations de factures de pharmacie totalisant 939 millions de dollars avec le géant de l’assurance de Saint-Louis. Centene a enregistré un chiffre d’affaires de 144,5 milliards de dollars en 2022, en hausse de 15 % par rapport à l’année précédente.
Les enquêteurs du Département de la justice de l’État ont découvert que les affiliés de Centene avaient signalé des coûts et des frais de médicaments gonflés pour fournir des médicaments sur ordonnance aux patients sur Medi-Cal, le programme d’assurance Medicaid de l’État pour les personnes à faible revenu et handicapées, de janvier 2017 à décembre 2018.
“Lorsque les entreprises surchargent Medi-Cal, cela draine des ressources précieuses des personnes qui dépendent de ces soins”, a déclaré le procureur général Rob Ponta, un démocrate, dans un communiqué.
Comme il l’a fait dans les règlements précédents, Centene a nié tout acte répréhensible. En Californie, la compagnie d’assurance exploite deux filiales : California Health & Wellness et Health Net, qui fournissent ensemble une couverture à environ 2 millions de patients Medi-Cal dans tout l’État.
“Cet accord sans faute reflète l’importance que nous accordons à répondre à leurs préoccupations et notre engagement continu à rendre la prestation de soins de santé locale, simple et transparente”, a déclaré Centene dans un communiqué envoyé par courrier électronique à KHN.
La plupart des États concluent des contrats avec des compagnies d’assurance privées comme Centene pour couvrir les personnes participant aux programmes Medicaid de l’État, qui sont payés conjointement par les contribuables des États et du gouvernement fédéral. Dans bon nombre de ces États, la compagnie d’assurance gère également les médicaments sur ordonnance par l’intermédiaire de ce qu’on appelle un gestionnaire de prestations pharmaceutiques, ou PBM, à des prix inférieurs. Les gestionnaires de prestations agissent comme intermédiaires entre les sociétés pharmaceutiques et les compagnies d’assurance maladie, ainsi qu’entre les régimes de santé et les pharmacies. Centene a fourni ces deux services dans plusieurs États.
En Californie, Ponta a déclaré que les sociétés Centene ont tiré parti de leurs contrats de gestion de pharmacie pour fournir à leurs plans 2,70 $ par réclamation médicale sur deux ans. Mais Centene et son PBM n’ont pas divulgué ni répercuté ces frais inférieurs sur Medi-Cal.
Selon Ponta, le règlement de 215 millions de dollars équivaut à près de deux fois la valeur des prix gonflés de Centene.
Plus de 20 États vérifient ou enquêtent sur les factures de pharmacie Medicaid de Centene. La société a accepté de payer des règlements à au moins 17 États : Arkansas, Californie, Illinois, Indiana, Iowa, Kansas, Louisiane, Massachusetts, Mississippi, Nebraska, New Hampshire, Nevada, Nouveau-Mexique, Ohio, Oregon, Texas et Washington, selon les communiqués de presse et les documents de règlement des procureurs de ces États.
Centene offre des avantages à 15,9 millions d’inscrits à Medicaid dans tout le pays.
En Californie, Centene est un acteur politique majeur et a dépensé au moins 5 millions de dollars en lobbying, dons politiques et autres contributions au cours des cinq dernières années, selon une analyse KHN des documents déposés auprès du secrétaire d’État et de la California Fair Political Practices Commission.
L’année dernière, Centene a protesté contre les contrats Medi-Cal attribués par l’État, qui auraient considérablement réduit ses activités dans l’État le plus peuplé du pays. Les responsables de la santé de l’État ont changé de cap après que Centene et d’autres assureurs ont menacé de poursuites et ont partiellement restauré certaines de leurs entreprises.
Une enquête menée l’année dernière par KHN a révélé que la société, ses filiales, ses cadres supérieurs et leurs conjoints ont versé plus de 26,9 millions de dollars à des politiciens d’État dans 33 États, à leurs partis politiques et à des groupes de collecte de fonds à but non lucratif du 1er janvier 2015 à octobre. 4 décembre 2022. La société a concentré ses dons sur les États où elle courtisait les contrats de Medicaid et réglait les accusations selon lesquelles elle surfacturait les contribuables.
Bernard J. Wolfson, correspondant en chef de California Healthline, a contribué à ce rapport.
Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.