Alors que les coûts des soins de santé continuent d’augmenter à un rythme alarmant, une couverture d’assurance maladie adéquate devient de plus en plus inabordable pour ceux qui constituent l’épine dorsale du système d’assurance maladie américain : les employeurs et les employés. Cette menace financière incite à mettre davantage l’accent sur le rôle que les régimes parrainés par l’employeur peuvent jouer dans la maîtrise des coûts des soins de santé. Mais dans le cadre juridique actuel – la loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA) – l’accès, l’abordabilité et l’adéquation de la couverture de l’employeur sont moins déterminés par la loi et les réglementations et davantage par les employeurs individuels, et leur capacité et leur volonté de soutenir l’augmentation coût des soins. . Pour réparer efficacement ce marché, il est essentiel de comprendre le fonctionnement de l’ERISA et les obligations qu’il impose aux régimes de santé des employeurs.
bases
L’ERISA établit le cadre de base pour la réglementation des régimes d’avantages sociaux, y compris les régimes de retraite, de retraite, de santé et de bien-être. Mais malgré cette situation de base, l’assurance maladie a été en grande partie une réflexion après coup lors de la promulgation et de la mise en œuvre de la loi, car le Congrès et le Département du travail (DOL), l’agence principale qui met en œuvre et gère l’ERISA, ont concentré l’essentiel de leur attention sur la Régime de retraite ERISA. jugements.
En ce qui concerne les plans de santé, l’ERISA définit les normes de base qui régissent les actions des agents du plan (voir ci-dessous), ainsi que les exigences de déclaration et de divulgation. En général, ces exigences visent à garantir que les régimes sont administrés de manière appropriée, c’est-à-dire conformément aux conditions écrites dans le document du régime, et que les fonds (ou actifs) du régime ne sont pas mal gérés ou utilisés à mauvais escient. Ils aident également à donner aux participants du régime l’accès à l’information sur le régime et leurs droits et obligations en vertu du régime.
En ce qui concerne les conditions réelles des plans – qui est éligible, quels avantages sont couverts et combien l’employeur cotise – l’ERISA donne aux employeurs une grande latitude. Dans la mesure où le Congrès a limité la flexibilité d’un employeur pour déterminer la portée et la générosité de ses plans, les exceptions sont étroitement conçues et trouvent leur origine dans les lois ultérieures qui ont modifié l’ERISA. Par exemple, la loi de 1996 sur la portabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie (HIPAA) empêche les employeurs de tenir compte de la santé d’un employé lorsqu’ils déterminent l’admissibilité ou déterminent leurs primes, mais les employeurs peuvent toujours élaborer des plans ou des exigences d’admissibilité différents en fonction d’autres facteurs, tels que la part de l’employé – En contrepartie d’une condition à temps plein. Des lois telles que la loi de 1996 sur la protection de la santé néonatale et maternelle et la loi de 2008 sur l’équité en matière de santé mentale et de toxicomanie de Paul Wellstone et Pete Dominici (MHPAEA) établissent des règles sur l’étendue de la couverture nécessaire si Le régime choisit de couvrir certains types de prestations, mais n’oblige pas les employeurs à fournir ces prestations. Et tandis que l’ACA impose de nouvelles exigences sur les plans de santé des employés, la plupart de ses réformes sont limitées aux marchés individuels et de petits groupes.
En fait, la caractéristique la plus importante du traitement ERISA pour les plans de santé est Libération impact. Contrairement à d’autres lois fédérales sur la santé et l’assurance, qui tendent à établir une base réglementaire sur laquelle les États peuvent s’appuyer, l’ERISA contient des dispositions qui empêchent largement les États de réglementer les régimes de santé des employeurs, même lorsqu’aucune règle fédérale ne s’applique autrement. Bien que les États puissent continuer à promulguer des réglementations qui ont des répercussions sur les plans de santé des employeurs (comme le plafonnement des taux de remboursement des prestataires ou la réglementation des gestionnaires de prestations pharmaceutiques), la réforme de l’assurance parrainée par l’employeur nécessite une action fédérale.
Les fiduciaires de l’ERISA et leurs devoirs
Bien que la réglementation fédérale de l’assurance parrainée par l’employeur en vertu de l’ERISA soit relativement minimale, il existe des normes et des règles de base minimales. En particulier, l’ERISA réglemente la gestion des régimes et des actifs des régimes (y compris les cotisations des employés et les autres fonds détenus en réserve pour régler les sinistres) par le biais du concept d’obligations fiduciaires. Les fiduciaires, tels que les promoteurs du régime (c’est-à-dire les employeurs et les syndicats) prennent des décisions discrétionnaires au nom du régime de soins de santé sur la façon dont le régime sera mis en œuvre et les fonds décaissés. Les décisions discrétionnaires comprennent l’embauche et la surveillance des prestataires, tels que les prestataires de soins de santé, les tiers administrateurs (TPA), les gestionnaires des prestations pharmaceutiques (PBM) et l’adjudication des réclamations. Alors que les plans ERISA doivent désigner au moins un agent fiduciaire par écrit, l’examen de qui le plan est fiduciaire est fonctionnel et dépend des procédures et des responsabilités. En conséquence, les entités que l’employeur embauche pour l’aider à gérer son plan de santé, comme un TPA, peuvent avoir une cote de solvabilité selon les circonstances.
En vertu de l’ERISA, les fiduciaires doivent agir : (1) “avec le soin, la compétence, la prudence et l’attention” utilisés par une personne prudente “connaissant ces questions” dans des circonstances similaires, (2) “uniquement dans le meilleur intérêt des participants et bénéficiaires du plan » et (3) « conformément à la documentation et aux outils qui régissent le plan » dans la mesure où il est conforme aux exigences de l’ERISA. Les décisions de justice ont clairement indiqué à quoi cela pourrait ressembler dans la pratique, mais uniquement pour des faits et des circonstances spécifiques. Dans l’un des rares documents d’orientation publiés par le ministère du Travail pour expliquer comment ces exigences s’appliquent aux plans de santé – une lettre d’information de 1998 au promoteur du plan – l’agence a conseillé que les agents “devraient s’assurer que la rémunération versée à un fournisseur est raisonnable à la lumière des services rendus pour le régime. Pour ce faire, l’agent doit « obtenir et examiner les informations concernant le coût des services du régime ». Le DOL a également souligné que les fiduciaires devraient surveiller les prestataires de services, notamment en évaluant régulièrement “pour continuer à utiliser les prestataires de services existants ou pour rechercher des alternatives”, en examinant leurs performances et en vérifiant les frais qu’ils facturent.
Pourtant, pendant des décennies, les promoteurs de régimes de santé se sont comportés sans les types d’informations dont le ministère du Travail a déclaré avoir besoin pour s’acquitter de leurs obligations fiduciaires. Dans le passé, les promoteurs de régimes pouvaient dire qu’ils n’avaient pas accès à ces informations, mais les réformes récentes visant à accroître la transparence des soins de santé pourraient exercer une nouvelle pression sur les employeurs pour qu’ils soient plus vigilants envers les acheteurs de soins de santé. Ces changements comprennent des règles fédérales ainsi que des initiatives privées visant à accroître la transparence des prix. En outre, dans la loi uniforme sur les crédits de 2021, le Congrès a interdit aux régimes de santé de conclure des accords avec des prestataires de services contenant des clauses bâillon qui restreignent l’accès du régime aux informations sur les coûts et la qualité, y compris les données de réclamation anonymisées. Cela permet aux plans de santé d’accéder à des données que leurs fournisseurs leur ont longtemps refusées. Le Congrès a également exigé que les médiateurs et autres conseillers en régimes divulguent toutes les rémunérations directes et indirectes qu’ils s’attendent à recevoir lors de la conclusion ou du renouvellement de contrats avec des régimes de santé, permettant ainsi aux régimes d’identifier et d’agir sur les conflits d’intérêts potentiels.
Dans l’attente d’une réforme
ERISA établit une approche relativement non interventionniste pour organiser des plans de santé qui couvrent près de la moitié de la population américaine. Mais ses engagements fiduciaires peuvent offrir à la fois au Département du travail et aux membres du régime l’occasion de pousser les régimes de santé à agir comme de meilleurs gestionnaires des fonds de soins de santé, d’autant plus que des informations et des données plus pertinentes deviennent disponibles en vertu de nouvelles exigences fédérales. Les parties prenantes et les décideurs qui cherchent à réformer le marché de l’assurance parrainée par l’employeur et à contrôler les coûts des soins de santé peuvent en apprendre davantage sur le cadre ERISA et profiter de cette opportunité.