Écrit par Sabrina Corlett et Joanne Alker
En tant que candidat à la présidence, le président Joe Biden a promis que son administration protégerait et s’appuierait sur la loi sur les soins abordables (ACA). Nous sommes maintenant au milieu du premier mandat du président Biden, ce qui en fait un bon moment pour faire le point sur les progrès qu’il a réalisés pour tenir cette promesse et sur le travail qui reste à faire.
La grande image
En janvier 2023, la situation de la couverture des soins de santé aux États-Unis était la plus solide jamais enregistrée. Ceci malgré les meilleurs efforts de l’administration Trump pour saper les extensions de couverture de l’ACA et la pandémie mondiale, qui en est maintenant à sa quatrième année. En fait, l’expansion des marchés de Medicaid et d’assurance maladie de l’ACA a servi de filet de sécurité pour une couverture critique pendant la tourmente économique causée par COVID-19. Le taux de non-seniors non assurés est passé de 10,9 % en 2019 à 10,2 % en 2021. L’inscription à Medicaid et sur les marchés atteint un niveau sans précédent : 16,3 millions de personnes sont inscrites au plan de marché 2023, soit une augmentation de près de 50 % des inscriptions. depuis que le président a pris ses fonctions. En septembre 2022, environ 90,9 millions de personnes étaient inscrites à Medicaid et au programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP), soit une augmentation de 28,6 % depuis février 2020.
Les gains de couverture au cours des deux dernières années sont en grande partie dus à l’activisme législatif, y compris un changement de politique majeur que le président Donald Trump a promulgué. Le Families First Coronavirus Response Act (FFCRA) a été promulgué en mars 2020 pour apporter une aide économique urgente au plus fort de la crise du COVID-19. L’une de ses dispositions interdit aux États de désinscrire involontairement quiconque de Medicaid comme condition pour recevoir un financement fédéral amélioré de Medicaid lors d’une urgence nationale de santé publique. Cette décision a contribué à alimenter la croissance explosive des inscriptions à Medicaid.
Au cours de ses deux premières années au pouvoir, le président Biden a donné la priorité à la Convention contre la corruption dans son programme législatif. Au début de son mandat, il a signé le plan de sauvetage américain de 2021 (ARPA), qui comprenait une augmentation significative des subventions aux primes pour les inscrits au marché, jusqu’en 2022. L’ARPA a également tiré parti du généreux financement fédéral déjà disponible comme incitation pour les 12 ( qui n’a pas encore élargi Medicaid – bien que, malheureusement, seul le Dakota du Sud, grâce à une initiative de vote réussie, ait capté l’impulsion financière pour l’ARPA. L’ARPA a également donné aux États la possibilité d’étendre la couverture de Medicaid de 12 mois pour les personnes après l’accouchement, une option qui a été largement acceptée par les États. En septembre 2022, le président Biden a signé la loi sur la réduction de l’inflation, qui prévoyait un soutien continu et renforcé du marché jusqu’en 2025.
Plus récemment, la loi uniforme sur les crédits de 2023 permet aux États de reprendre la détermination de l’admissibilité à Medicaid qui a été interrompue depuis mars 2020 et de désinscrire les personnes qu’ils jugent inéligibles ou qui ne parviennent pas à mener à bien le processus de renouvellement à compter du 1er avril 2023. Le ” Ces processus Medicaid ont considérablement réduit les gains de couverture récents dans le pays, avec environ 18 millions de personnes qui devraient arrêter la couverture Medicaid. Les estimations fédérales indiquent que 6,8 millions de bénéficiaires de Medicaid (dont 5,3 millions d’enfants) perdront leur couverture bien qu’ils restent éligibles en raison de problèmes administratifs tels que les longs temps d’attente dans les centres d’appels, les délais non respectés et le courrier retourné ; La grande majorité d’entre eux risquent de ne plus être assurés au moins une partie du temps.
Au cours des deux dernières années du mandat du président Biden, une action législative visant à étendre l’ACA est peu probable. La Chambre des représentants dirigée par les républicains est désormais susceptible de bloquer de tels efforts. Cela laissera l’action de la branche exécutive comme lieu principal de l’activité.
Rétrospective: l’administration Biden a tiré parti des pouvoirs de l’exécutif pour étendre la couverture
Au cours de ses deux premières années, l’administration Biden a largement utilisé ses pouvoirs exécutifs pour étendre et améliorer la couverture disponible sur le marché. Une autre priorité absolue était de faire reculer les mesures de l’ère Trump qui limitaient l’accès à Medicaid et au Marketplace. Ces actions de la branche exécutive comprennent des décrets, des règlements et des directives pour les plans de santé et d’autres entités réglementées, des approbations de dérogation et de révocation de l’État, des financements et des mises à niveau opérationnelles. Ci-dessous, nous résumons certaines des mesures administratives les plus importantes à ce jour.
Élargir l’accès et l’abordabilité sur les marchés ACA
L’une des actions les plus percutantes que l’administration Biden a prises peut être son investissement important dans la sensibilisation et l’assistance à l’enregistrement des consommateurs. Combiné aux primes Marketplace plus chères, ce soutien supplémentaire a propulsé l’enregistrement Marketplace à des sommets historiques. D’autres mesures administratives importantes pour étendre l’inscription au Marketplace et améliorer l’accès aux soins comprenaient :
- Développer les possibilités d’inscription. En 2021, l’administration Biden a créé une période d’inscription spéciale COVID-19 de plusieurs mois, a prolongé la période annuelle d’inscription ouverte de 45 à 75 jours et a créé une possibilité d’inscription continue pour les personnes dont les revenus sont inférieurs à 150 % du seuil de pauvreté fédéral, effective en 2022. .
- Correction du “problème familial”. À partir de 2023, les membres de la famille des travailleurs bénéficiant d’une assurance parrainée par l’employeur ne seront pas exclus des avantages du marché s’ils disposent d’une offre de couverture basée sur l’employeur qui est abordable pour le travailleur mais pas abordable pour les personnes à sa charge. Cela devrait rendre la couverture plus abordable pour environ 1 million de conjoints et de personnes à charge.
- Améliorer l’expérience du consommateur. Au cours des deux dernières années, l’administration Biden a mis en œuvre un certain nombre de changements pour réduire le fardeau de la paperasserie et la sélection des plans pour les personnes qui demandent une couverture du marché. Ceux-ci inclus:
- Augmentation de la vérification automatique de l’éligibilité aux opportunités d’inscription privée et réduction des demandes de justificatifs de revenus.
- Fournit une année supplémentaire aux inscrits au marché subventionné pour déposer une déclaration de revenus auprès de l’Internal Revenue Service et régler tous les crédits d’impôt offerts avant de risquer de perdre leur soutien.
- Commandez des plans sur le marché administré par le gouvernement fédéral pour proposer des plans avec des conceptions de prestations standardisées afin que les consommateurs puissent comparer plus facilement.
- améliorer la suffisance de la couverture. Les plans présentés au gouvernement doivent désormais respecter de nouvelles normes minimales pour l’accès des affiliés aux fournisseurs de services. L’administration a également amélioré ses examens des réseaux de fournisseurs de plans avant de les certifier pour participer.
- Prise en charge des extensions de couverture de pays. L’article 1332 de l’ACCA permet aux États de renoncer aux dispositions de la loi pour faire avancer les objectifs locaux de réforme de la santé. Les règles de l’administration Biden ont renforcé les barrières juridiques conçues pour maintenir l’accès des gens à une couverture adéquate et abordable. L’administration a également approuvé 1 332 propositions de dérogation du Colorado (créant un plan d’options général) et de l’État de Washington (étendant la couverture aux immigrants sans papiers).
Renforcer Medicaid, améliorer la santé maternelle et promouvoir l’équité
Fournir une couverture continue à la FFCRA a été un moteur majeur des gains de couverture liés à Medicaid. Cependant, l’administration Biden a cherché à faire progresser les objectifs de couverture, d’accès et d’équité en matière de santé par le biais d’une politique de dérogation et d’activités réglementaires en vertu de la section 1115.
L’une des premières priorités de l’administration Biden était d’annuler les démonstrations de la section 1115 approuvée qui permettait aux États de conditionner l’admissibilité à Medicaid aux exigences de travail. De telles dérogations ont été approuvées dans 13 États par l’administration Trump ; Au cours des premiers mois après son entrée en fonction, l’administration Biden les a tous annulés – bien qu’une récente ordonnance du tribunal ait rétabli l’approbation de la Géorgie.
En outre, la Maison Blanche a publié un nouveau planificateur principal de la santé maternelle en juin 2022, encourageant les États à adopter la nouvelle option de couverture post-partum de 12 mois. Les États adoptaient rapidement la nouvelle option, avec 34 États et le district de Columbia allant de l’avant au moment d’écrire ces lignes.
Récemment, l’administration a poursuivi ses objectifs de couverture et d’équité en matière de santé en approuvant les exemptions de la section 1115 comme le plan de santé de l’Oregon, qui innove en offrant une admissibilité continue pour les enfants âgés de 0 à 6 ans et deux ans d’admissibilité continue pour tous les autres. .
Perspectives d’avenir : travail inachevé pour l’exécutif
Au dire de tous, l’administration Biden a fait d’énormes progrès dans la tenue de ses promesses concernant l’ACA, tout en gérant une pandémie mondiale et en mettant en œuvre d’autres projets de loi majeurs sur la santé, tels que la loi sans surprise. Cependant, il reste encore beaucoup à faire dans le cadre de l’agenda réglementaire. Nous résumons ci-dessous certaines des politiques clés que l’administration est susceptible de faire progresser au cours des deux prochaines années.
Stabilité et amélioration de la couverture et de l’équité sur le marché de l’assurance privée
Pour s’appuyer sur l’ACA, le président Biden devrait annuler les efforts de son prédécesseur pour saper la loi. L’administration Trump a adopté deux politiques visant à faire reculer les réformes de l’assurance de l’ACA : encourager la vente de produits d’assurance à court terme exemptés de la protection des consommateurs de l’ACA et permettre aux assureurs de commercialiser des plans de santé aux associations qui n’ont pas à se conformer aux protections de notation de l’ACA. pour les petits employeurs et les particuliers. L’administration Biden a signalé son intention d’inverser ces deux politiques.
Le ministère a également sollicité les commentaires du public sur la définition actuelle de la norme ACA pour les prestations de santé essentielles (EHB), conformément aux exigences légales selon lesquelles le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux examine et met à jour périodiquement la loi sur la santé et les services sociaux pour combler toute lacune d’accès. Pour couvrir ou modifier les preuves médicales. Une telle demande est généralement un précurseur de l’élaboration de règles fédérales.
L’administration Biden devrait également finaliser prochainement son interprétation de l’article 1557 de la loi anti-corruption, qui interdit la discrimination fondée sur la race, la couleur, l’origine nationale, le sexe, l’âge ou le handicap dans le cadre de tout programme de santé soutenu par le gouvernement fédéral. La règle devrait étendre les protections contre la discrimination aux personnes LGBT (inversant l’interprétation de l’ère Trump), renforcer les exigences d’accès linguistique et interdire l’utilisation d’algorithmes discriminatoires dans les décisions en matière de soins de santé.
Booster et puce Medicaid
L’une des priorités de l’administration Biden pour Medicaid et CHIP est de rationaliser les procédures d’éligibilité et d’inscription et de supprimer les obstacles à la couverture tels que les temps d’attente pour les enfants dans CHIP. D’autres règles qui doivent être complétées comprennent des lignes directrices pour les rapports gouvernementaux obligatoires sur les mesures de qualité du groupe central d’enfants pour Medicaid, CHIP et les mesures de qualité de la santé comportementale des adultes.
On attend également dans les prochains mois une proposition de règle majeure pour améliorer l’accès aux soins dans les soins gérés par Medicaid. Il s’agirait d’une entreprise réglementaire complexe mais indispensable pour améliorer l’accès aux soins de santé et de santé comportementale, faire progresser la justice raciale et renforcer la surveillance des sociétés de soins de santé gérées par Medicaid.
Des progrès incroyables jusqu’à présent
Désormais, l’optimisation de l’ACA sera difficile. Les dirigeants de la Chambre des représentants des États-Unis peuvent résister à de nombreuses améliorations politiques, et un système judiciaire plus conservateur peut résister à certaines actions de l’exécutif. La résolution de Medicaid présente également des défis importants et pourrait inverser la récente amélioration significative du taux de non-assurés du pays. En vertu de la loi sur les crédits consolidés de 2023, le secrétaire Becerra dispose de nouveaux outils d’application pour surveiller et atténuer les dommages causés par la cannibalisation qu’il devrait utiliser, mais comme ce processus sera en grande partie entre les mains des décideurs des États, le gouvernement fédéral aura une capacité limitée à inverser les pertes. Couverture principale.
Après régression, au cours des deux prochaines années, l’expansion d’une couverture abordable et l’amélioration de l’accès aux soins dépendront en grande partie de l’exécutif agissant soit unilatéralement par le biais de règlements et de directives, soit en soutenant les innovations de l’État grâce aux dérogations 1332 et 1115. Cependant, à mi-chemin d’une administration du président Biden , les progrès réalisés jusqu’à présent sont impressionnants.
Sabrina Corlett et Joanne Alker, « Évaluation à mi-parcours de la promesse du président Biden de s’appuyer sur l’ACA », Health Affairs Forefront, 3 février 2023, https://www.healthaffairs.org/content/forefront/mid-term-assessment-president -biden-s -promise-build-affair-care-act © 2023 Health Affairs by Project HOPE – The People-to-People Health Foundation, Inc.