La période d’inscription ouverte est officiellement terminée dans la plupart des États. * Après avoir sélectionné un plan et finalisé la couverture 2023, les inscrits peuvent avoir des questions sur les tenants et les aboutissants de l’assurance maladie et l’accès aux soins. Nous mettons en évidence certaines questions et réponses après votre inscription à notre répertoire de ressources Navigator.
Que se passe-t-il si j’ai besoin de soins d’un médecin qui ne fait pas partie du réseau de mon régime ?
Les plans ne sont pas tenus de couvrir les soins reçus d’un fournisseur hors réseau ; Certains plans couvrent aujourd’hui les fournisseurs hors réseau, bien qu’ils aient souvent des tickets modérateurs ou une coassurance beaucoup plus élevés que les services en réseau (par exemple, 80 % des coûts peuvent être payés en réseau, mais seulement 60 % hors réseau). -réseau).Soin du réseau. De plus, lorsque vous obtenez des soins hors réseau, les compagnies d’assurance peuvent appliquer une déduction distincte et ne sont pas tenues d’appliquer vos frais à la limite annuelle de partage des coûts. Les fournisseurs hors réseau ne sont pas non plus tenus de limiter leurs frais à un montant jugé raisonnable par la compagnie d’assurance, de sorte que vous pouvez également devoir des dépenses de “facturation du solde” à moins qu’il ne s’agisse d’un cas couvert par les protections fédérales ou étatiques contre une telle facturation, y compris soins d’urgence ou un fournisseur Hors réseau dans une installation en réseau.
Si vous sortez du réseau parce que vous estimez qu’il est médicalement nécessaire de recevoir des soins d’un professionnel ou d’un établissement particulier (par exemple, si vous pensez que le réseau de votre régime ne comprend pas de prestataires capables de fournir les soins dont vous avez besoin), vous pouvez faire appel de la décision de la compagnie d’assurance. décision. Si vous recevez par inadvertance des soins hors réseau pendant votre séjour à l’hôpital, par exemple si l’anesthésiste ou d’autres médecins travaillant à l’hôpital ne participent pas au réseau de votre régime, contactez votre régime de soins de santé ou votre compagnie d’assurance. De nouvelles protections fédérales entrées en vigueur le 1er janvier 2022 peuvent empêcher un fournisseur de vous envoyer une facture médicale surprise pour des frais non couverts par votre compagnie d’assurance et vous pouvez déposer un appel interne et un examen externe. Contactez le département des assurances de votre état pour voir s’il existe des programmes pour vous aider à faire appel et plus d’informations sur la façon de faire appel. (45 CFR § 156.130 ; 45 CFR § 147.136).
J’ai une franchise de 2 000 $, mais je ne comprends pas comment cela fonctionne. Puis-je ne pas être couvert pour des soins jusqu’à ce que j’atteigne ce montant ?
La franchise est le montant que vous devez payer pour vos services avant que votre assurance maladie n’entre en vigueur et ne commence à payer les services couverts. En vertu de la loi sur les soins abordables, les services préventifs doivent être fournis sans exigences de partage des coûts, telles que le respect d’une franchise, afin que vous puissiez toujours obtenir les soins de santé préventifs qui vous sont recommandés.
De plus, la plupart des régimes devraient vous fournir un résumé des avantages et de la couverture, que vous pouvez vérifier pour voir si votre régime couvre des services avant la franchise, comme un nombre limité de visites de soins primaires ou de médicaments sur ordonnance. (45 CFR § 147.130 ; CMS, Foire aux questions sur la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables – Série 18).
On m’a refusé la couverture d’un service dont mon médecin m’a dit que j’avais besoin. Comment puis-je faire appel de la décision ?
Si votre plan est conforme à la Loi sur les soins abordables et que vous refusez la couverture d’un service dont votre médecin a dit que vous aviez besoin, vous pouvez faire appel de la décision et demander au plan de reconsidérer son refus. C’est ce qu’on appelle un appel interne. Si le régime vous empêche toujours de couvrir le service et qu’il ne s’agit pas d’un régime JED, vous pouvez faire appel auprès d’un tiers indépendant pour revoir la décision du régime. C’est ce qu’on appelle l’examen externe.
Vous disposez d’un délai de 6 mois à compter de la réception de l’avis de refus de votre demande pour introduire un recours interne. Expliquer les avantages que vous obtenez de votre plan devrait vous fournir des informations sur la façon de déposer un appel interne et de demander un examen externe. Votre état peut avoir un programme spécial d’assistance aux appels. Demandez à votre service d’assurance s’il y en a un dans votre état.
Pour plus d’informations sur le processus d’appel, y compris la rapidité avec laquelle vous pouvez vous attendre à une décision de votre plan lors du dépôt d’un appel interne, cliquez ici. (45 CFR § 147.136).
Nous espérons que le guide de ressources du navigateur sera un outil utile tout au long de la période d’inscription ouverte. * Consultez le site Web pour plus de réponses aux questions courantes post-inscription, telles que les problèmes de facturation médicale surprise, la couverture des médicaments sur ordonnance et les normes de soins préventifs gratuits. Et rappelez-vous, le répertoire contient plus de 300 FAQ consultables, des informations spécifiques à l’état et d’autres ressources d’inscription.
* L’inscription ouverte s’étend au-delà du 15 janvier dans certains États. Consultez nos fiches d’état pour plus d’informations.