Écrit par Karen Davenport
Plus de 100 millions de personnes aux États-Unis ont été infectées par le COVID-19 au cours des trois années qui ont suivi le début de la pandémie. Environ 14 % de ces personnes ont non seulement subi une infection primaire par COVID, mais ont également subi une combinaison d’effets à long terme connus sous le nom de « COVID prolongé ». Ce printemps, le pays mettra fin à son urgence de santé publique COVID-19, mettant fin au financement, aux infrastructures et à la résilience liés à la pandémie. Pendant ce temps, des millions de personnes continuent de lutter pour trouver et payer un traitement efficace pour les cas graves et connexes de COVID-19.
Nous avons déjà écrit sur le COVID prolongé et les problèmes d’assurance auxquels les patients sont confrontés lorsqu’ils recherchent un traitement. Cet article fournit une mise à jour sur les progrès – ou l’absence de progrès – vers la couverture des besoins de soins continus et uniques des “longs courriers” COVID.
Connaissances limitées et capacité du système options de traitement limitées
Trois ans après le début de la pandémie, nous n’avons toujours pas identifié les causes à long terme du COVID, et les symptômes peuvent varier considérablement. Les symptômes couramment signalés comprennent la fatigue, la faiblesse, la difficulté à se concentrer, les maux de tête, la toux ou l’essoufflement, les douleurs thoraciques, les troubles du sommeil, l’anxiété ou la dépression, les palpitations cardiaques, les douleurs articulaires ou musculaires et les changements dans les cycles menstruels. Une COVID longue peut également entraîner d’autres affections, telles que le diabète, les maladies cardiaques, l’encéphalomyélite myalgique et le syndrome de fatigue chronique (EM/SFC).
Les systèmes de santé à travers le pays ont établi des centres multidisciplinaires qui fournissent aux patients COVID à long terme une assistance pour gérer la douleur, la fatigue, les effets sur la santé comportementale et d’autres conditions. Mais les patients doivent parcourir des listes d’attente “inabordables” de plusieurs mois pour voir des spécialistes dans de longues cliniques COVID; La plupart de ces centres sont situés dans des communautés urbaines, ce qui met les soins hors de portée des patients COVID à long terme qui vivent dans les zones rurales.
De plus, les options de traitement disponibles pour les patients à l’heure actuelle sont limitées. La nouveauté de COVID-19 signifie que certains cas post-COVID peuvent ne pas encore être identifiés, et les informations sur l’efficacité des traitements restent rares, les chercheurs commençant seulement à inscrire des patients dans des essais cliniques pour tester des traitements potentiels pour ces conditions. Sans preuves claires pour suggérer des traitements efficaces, les médecins se concentrent souvent sur la gestion des symptômes. En général, la rareté des traitements éprouvés pose des problèmes aux patients qui tentent de gérer leur état et d’obtenir leur traitement – de la réadaptation pulmonaire et cognitive aux antidépresseurs et Paxlovid – couvert par leur régime d’assurance maladie.
Les patients COVID de longue date sont confrontés à de nombreux obstacles liés à l’assurance
Les patients qui ont accès à des spécialistes COVID à long terme ou à d’autres prestataires peuvent être confrontés à des obstacles financiers aux soins ou avoir du mal à obtenir des soins COVID à long terme qui sont payés par leur couverture maladie.
Limites des prestations et conception du régime
Les limitations des prestations sur les services à long terme liés à la COVID peuvent exposer les patients à un risque financier plus élevé lorsqu’ils recherchent des soins. Les patients COVID à long terme reçoivent souvent des services tels que la physiothérapie, la thérapie respiratoire ou l’ergothérapie pour traiter des symptômes tels que la fatigue, l’essoufflement ou des problèmes cognitifs tels que le « brouillard cérébral ». Les plans de santé limitent souvent ces prestations aux personnes inscrites, ne couvrent qu’un certain nombre de visites ou arrêtent les paiements pour les services de traitement après que le patient cesse de s’améliorer. Par conséquent, même les patients assurés peuvent être confrontés à des dépenses personnelles importantes qui constituent des obstacles importants aux soins nécessaires.
En plus des limitations des prestations, la conception des régimes d’assurance de base présente des obstacles financiers. Les franchises élevées, ainsi que les co-paiements et la coassurance, peuvent obliger les patients COVID à long terme à payer une grande partie de leurs soins avant que leur régime d’assurance ne puisse commencer à couvrir ces coûts. En 2022, 29 % des travailleurs couverts étaient inscrits à des plans de santé à franchise élevée ; Près des deux tiers de ces inscrits ont engagé des franchises de plus de 2 000 $ pour une couverture individuelle, et plus de la moitié des inscrits avec une couverture familiale avaient une franchise familiale totale de 4 000 $ ou plus. L’économiste David Cutler a estimé que les coûts de traitement moyens pour le COVID-19 à long terme pourraient atteindre 9 000 dollars par patient et par an, ce qui signifie que les patients Covid à long terme pourraient payer de leur poche près de la moitié des coûts prévus dans certaines circonstances. De plus, des recherches importantes ont montré que des franchises élevées créent des obstacles aux soins et imposent un fardeau financier aux personnes atteintes de maladies chroniques, en particulier au premier trimestre de l’année, lorsque les franchises sont généralement réinitialisées.
nécessité médicale
Les patients COVID à long terme peuvent se voir refuser la couverture de leurs soins en raison d’un examen de « nécessité médicale ». Les assureurs examinent généralement de près les services et les diagnostics moins courants, examinant parfois un service pour déterminer s’il est «médicalement nécessaire», et appliquent souvent des politiques internes ou utilisent des directives de traitement externes basées sur les preuves scientifiques disponibles et les normes de pratique professionnelle. Alors que les essais cliniques de traitements COVID à long terme ne font que commencer, le manque de preuves de traitements efficaces peut entraîner le non-paiement des plans pour un service ou un traitement particulier. Par exemple, une compagnie d’assurance a refusé de couvrir le séjour à l’hôpital d’un jeune enfant, même si le médecin a recommandé une surveillance à l’hôpital des symptômes qui ont persisté pendant des mois après avoir contracté le COVID-19.
atteindre la couverture
Enfin, les patients de longue durée atteints de COVID peuvent avoir du mal à maintenir leur couverture santé, s’ils l’ont obtenue par l’intermédiaire de leur employeur. Les limitations physiques et cognitives que connaissent de nombreux patients COVID peuvent les empêcher de travailler suffisamment d’heures pour maintenir leur admissibilité aux prestations de santé parrainées par l’employeur. Une étude récente a révélé que jusqu’à 4 millions de personnes aux États-Unis ne travaillent plus du tout grâce aux effets à long terme du virus Covid sur la santé.
Connaissez vos droits : Options pour les patients COVID à long terme
Les patients peuvent faire appel de la décision de la compagnie d’assurance
Alors que les patients ont peu de recours pour certains obstacles liés à l’assurance, tels que les franchises, les inscrits qui font face à un refus de couverture ont des droits d’appel et d’autres protections des consommateurs. Les patients COVID de longue durée dont le plan de santé refuse de couvrir le traitement en raison d’une nécessité médicale peuvent faire appel de cette décision. À ce stade, les inscrits peuvent fournir des informations supplémentaires qui appuient la nécessité du service en question. Si le plan rejette l’appel après consultation d’experts cliniques internes, les patients COVID à long terme ont droit à un examen supplémentaire externe (ou indépendant). Les examens externes sont généralement menés par des organismes de réglementation gouvernementaux. Une étude récente des réclamations d’assurance a révélé que les consommateurs inscrits à des plans vendus sur Healthcare.gov prévalaient environ 40% du temps. La disponibilité des appels après cette étape varie selon le type de couverture que détient le patient.
Admissibilité à l’assurance maladie générale
En fonction du revenu brut de leur famille, les patients qui subissent une perte d’emploi ou une perte de revenu en raison d’une période prolongée de COVID peuvent devenir éligibles à des plans de santé subventionnés sur le marché de la loi sur les soins abordables ou éligibles à la couverture Medicaid. Et grâce à l’Affordable Care Act, les compagnies d’assurance maladie ne peuvent plus refuser de couvrir ces personnes en raison de leur condition préexistante. Cependant, à ce jour, 11 États ont refusé d’étendre l’éligibilité à Medicaid, ce qui signifie que les patients COVID à long terme dans ces États sont moins susceptibles de bénéficier d’une couverture subventionnée si leur revenu annuel tombe en dessous du seuil de pauvreté fédéral (13 590 $ par personne). .
Les patients atteints de COVID prolongé peuvent également être éligibles à l’invalidité de la sécurité sociale (SSDI) s’ils peuvent prouver qu’ils sont trop handicapés pour fonctionner, et au fil du temps, ces patients seront éligibles à Medicare. Cependant, les patients COVID de longue date sont confrontés à des obstacles administratifs pour accéder aux prestations d’invalidité de la sécurité sociale, notamment le défi d’obtenir un diagnostic clair et le processus complexe d’approbation de l’invalidité.
loin
L’urgence de santé publique touche peut-être à sa fin, mais le COVID-19 est toujours parmi nous. En plus du risque de nouvelles infections, les patients COVID à long terme continuent de faire face à un large éventail de symptômes mal compris et à une gamme limitée d’options de traitement. Les obstacles liés à l’assurance peuvent s’ajouter à des charges financières supplémentaires. Les programmes de couverture et les normes d’assurance élargies en vertu de la Loi sur les soins abordables offrent une protection financière de base, et les patients assurés qui se voient refuser la couverture peuvent utiliser le processus d’appel. Mais les solutions à long terme dépendront de la capacité des communautés scientifiques et médicales à établir des preuves de traitements efficaces, et des décideurs politiques comblant les lacunes de couverture et réduisant les lourdes charges de partage des coûts pour les consommateurs.